| 第23回長井トライアスロン大会（仮）申し込み
上記誓約書内容に同意しますか？
はい
いいえ
|
| ■参加部門 |
参加費 |
部門 |
一般 |
ショート |
| 一般 |
15,000円 |
10,000円 |
| 山形県ＪＴＵ協会員 |
12,000円 |
10,000円 |
| 東北地区JTU協会員 |
13,000円 |
10,000円 |
| 大学生、女性 |
13,000円 |
8,000円 |
| 高校、中学、小学生以下 |
10,000円 |
6,000円 |
|
| ■お名前 |
|
| ■ふりがな |
|
■メール
アドレス |
（半角でご入力下さい） |
| ■郵便番号 |
-
（半角でご入力下さい） |
■ご住所
|
（番地は半角でご入力下さい） |
■マンション
アパート名 |
（部屋番号までご入力下さい） |
| ■生年月日 |
年
月
日 満
歳 （半角でご入力下さい） |
| ■性別 |
男
女 |
| ■電話番号 |
（半角でご入力下さい） |
■JTU
学連登録No |
(お持ちの方は半角でご入力下さい） |
| ■緊急連絡先 |
電話番号
（半角でご入力下さい）
上記電話番号先
|
■学校もしくは
勤務先名 |
|
| ■所属クラブ名 |
|
| ■血液型 |
型（RH
＋ ・
− ）（半角大文字でご入力下さい） |
■最近の主な
レース成績 |
記録：
時間
分
秒 （半角でご入力下さい）
大会名：
順位：
|
■過去の
トライアスロン
出場回数 |
回（半角でご入力下さい） |
| ■身長 |
cm（半角でご入力下さい） |
| ■体重 |
kg（半角でご入力下さい） |
■長井大会
出場経験 |
出場経験あり（第
回）（半角大文字でご入力下さい）
初めて |
| ■自己PR |
（30文字以内でご入力下さい） |
| |
質 問 書 |
レース中に万一あなたが事故に遭遇、あるいは病気になった場合、大会本部の医療班が適切な
手当を施すために必ず必要です。
質問事項の１〜７のいづれかに 『YES』 と回答した方は詳細を入力してください。 |
| １．現在発病中、あるいは再発中の病気があり、医師の手当を受けていますか？ |
YES
NO |
| ２．現在薬を服用中ですか？ |
YES
NO |
| ３．何か、薬にアレルギー体質ですか？ |
|
YES
NO |
| ４．虫刺されに対して過敏症ですか？ |
YES
NO |
| ５．医療班に特に知っておいてもらいたい病気、または病状がありますか？ |
YES
NO |
| ６．医療班に特に聞きたい質問がありますか？ |
YES
NO |
| ７．過去に心臓疾患で医者に診てもらった事がありますか？ |
|
YES
NO |
| 上記質問中『YES』がひとつでもあった方は詳細をご入力下さい |
|
